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ご相談内容

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葬儀事前相談診断書
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事前相談のための葬儀診断書です。現時点で回答可能な範囲でご記入ください。
書きたくないところや意味のわからないところは空欄でかまいません。
状況に応じ段階をおいながら整理していくので問題ありません。

相談者 氏名
対象者との続柄
居住地 例：福生市
対象者 氏名
居住地 例：福生市
対象者の状況 将来に備えて　 入院中・療養中
危篤 逝去
お急ぎの方は、直接弊社へお電話ください。
フリーダイヤル：0120-009-054
病院名（入院中の場合）
1.種類 家族葬 　 一般葬　 火葬のみ　 一日葬　
その他
2.形式 仏式　 神式　 キリスト教式 無宗教　 その他
仏式の宗派は？ ：
3.葬儀場所
（複数選択可） 		貸し式場 　 集会場　 自宅
その他：希望の地域があれば記入
4.墓所 有：（墓所名を記入）
無
5.菩提寺
（お付合いのあるお寺） 		有
無：（ 葬儀の際には紹介してほしい 必要ない わからない　）
6.予定人数 家族、親族 人　
会社、一般・友人関係 人
7.会葬礼状、返礼品 必要 いらない
8.仕出し料理 必要：（ 身内分だけ 一般的に）
いらない　
9.御遺体の安置先 自宅 斎場など自宅以外の場所
10.祭壇・装飾 花祭壇　 白木祭壇　 その他
11.全体的な質 よくしたい　 少しよくしたい　 普通にしたい
少し質素にしたい　 質素にしたい
ご質問・ご要望

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株式会社セレサポート

本社　：東京都福生市武蔵野台2-25-5
営業所：東京都東大和市湖畔2-1049-5

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